首先說，本文非常棒，純乾貨解決臨床用藥問題，有理有據，醫生們都建議學習掌握哦。

今天，我們重點來說說兒童幽門螺旋桿菌的治療，當兒童符合了治療指徵，怎麼根治？不同的藥物組合之間有什麼優劣？怎麼選擇？

“三聯”or“四聯“，這是個問題！  

兒童幽門螺旋桿菌的根治主要有兩種方案：

三聯方案是質子泵抑製劑+2 種抗生素，而四聯方案是在三聯方案的基礎上加鉍劑。

與成人的幽門螺旋桿菌根治不同，目前，國際指南強烈建議兒童在進行幽門螺旋桿菌的根治前先做藥敏試驗，如此一來，那麼“三聯“還是”四聯“就不再是問題，因為如果有兩種抗生素可用（不過敏也不耐藥），選用”三聯“就可以了。

如果沒有條件做藥敏試驗，且不得不需要用到可能存在耐藥的抗生素時那還是選擇”四聯“吧，但具體怎麼組合抗生素且看後文分解。

有些指南也會寫不知道是否耐藥的情況下，可以使用大劑量阿莫西林的三聯療法，但是研究發現含鉍劑的四聯療法效果更好，所以咱們首推四聯療法。

抑酸劑仍是首選PPIs  

質子泵抑製劑PPIs（P roton  P ump I nhibitors），也就是俗稱的“拉唑”類，比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，是目前抑酸治療的基石，它們作用於胃壁細胞的分泌胃酸的最後環節，因此抑酸作用最強且持久。

另外，質子泵抑製劑聯合大環內酯類或者阿莫西林對幽門螺旋桿菌的殺滅還有協同作用。

不同的質子泵抑酸效果幾乎相同，兒童選用質子泵抑製劑主要考慮安全性和劑型的適宜性。奧美拉唑是第一個使用的質子泵抑製劑，安全數據充分，是目前國內外指南推薦用於兒童幽門螺旋桿菌根治的首選抑酸劑，用量是1.5-2.5 毫克/公斤/每天。

需要注意的是質子泵抑製劑在酸性環境中不穩定，因此其劑型都是做成微球或者是微顆粒後封裝成腸溶膠囊或者口崩片以保證其能順利通過胃部到達腸道中吸收，兒童使用非整粒或整片時不能粗暴地研磨成粉末來調配劑量。有研究發現像蘭索拉唑口崩片被切分後就有可能導致劑量不均勻。

H2 受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁一般不再用於幽門螺旋桿菌根除。

伏諾拉生等新型的鉀離子競爭性酸阻滯劑，由於尚未有兒童的臨床試驗數據，目前暫不建議用於兒童幽門螺旋桿菌的根治。

所謂的根除幽門螺旋桿菌的日本神藥“新藍三浦（VONOSAP，伏諾拉生+阿莫西林+克拉黴素）”和“藍皮歐（VONOPION，伏諾拉生+阿莫西林+甲硝唑）”就是以伏諾拉生為基礎加兩種抗生素的三聯方案，且其中的抗生素劑量是固定的，無法根據兒童的不同體重來調整用量。因此，不建議通過海淘或者其他方式自行購買服用。

選擇方案實質也是選擇抗生素組合  

在解決了是“三聯”還是“四聯”的問題後，對方案的選擇就與成人幽門螺旋桿菌根治一樣——組合抗生素。

目前推薦用於兒童幽門螺旋桿菌根治的抗生素有阿莫西林、克拉黴素、甲硝唑和四環素類（8 歲及以上）。

如果對β- 內酰胺類抗生素不過敏的話，阿莫西林是初始治療和再次治療必選的抗生素，因為直到現在幽門螺旋桿菌極少對阿莫西林產生耐藥性，仍然高度敏感。

需要注意的是阿莫西林克拉維酸鉀不應該用於幽門螺旋桿菌的根治，道理很簡單，幽門螺旋桿菌不產生β- 內酰胺酶，引入克拉維酸不僅起不到協同作用，反而帶來了它潛在的胃腸道反應、肝損傷的不良反應。

首選的三聯治療方法為：阿莫西林+克拉黴素+PPI（奧美拉唑），如果患兒對克拉黴素耐藥，用甲硝唑替代克拉黴素即可。

如果對阿莫西林過敏，可用甲硝唑替換阿莫西林。即使用甲硝唑+克拉黴素+PPI（奧美拉唑）。

如果對阿莫西林過敏，同時也對克拉黴素或/和甲硝唑都耐藥的較極端情況，8 歲以上兒童採用鉍劑+PPI+四環素（多西環素）+X的方案，這裡X 就要根據藥敏結果來確定了。

對於小於8 歲的兒童，遇到上述的特殊情況，國內外指南沒有給出明確的建議，借鑒孕期幽門螺旋桿菌的治療策略，只給予症狀控制，延後治療會是合理的選擇。

需要特別提出的是，建議用多西環素替代四環素，一是因為多西環素是抗菌作用最強的四環素類，二是因為多西環素一天僅需服用2 次，三是多西環素對骨生長的抑製作用似乎比四環素弱。

下表是抗生素的具體用量。

鉍劑怎麼選？  

事實上，兒童幽門螺旋桿菌根治可使用的鉍劑的種類和劑量都沒有完全確立，不同的鉍劑也無法進行等價換算。

2015 版《兒童幽門螺旋桿菌感染診治專家共識》推薦使用膠體次枸櫞酸鉍(>6 歲) ，6～8 毫克／公斤/每天，分2 次餐前口服。

尷尬的是，通過查詢發現膠體次枸椽酸鉍竟然沒有在國家藥監局藥品數據庫註冊，這意味著國內根本就沒有正經的膠體次枸椽酸鉍這種藥物，但不排除可能有院內製劑。

膠體果膠鉍是一種大分子有機複合物，研究發現其口服吸收進入血液的量明顯低於其他鉍劑，提示其有更高的安全性，有望取代無機鉍用於幽門螺旋桿菌的根治。

枸椽酸鉍鉀是國內成人幽門螺旋桿菌根治指南推薦的鉍劑，但缺乏兒童劑量。

國際指南推薦使用次水楊酸鉍，給出的兒童用量如下表，好在這個藥物在國內有生產（商品名：艾悉），也有合適的規格，會是目前最合理的選擇。

要吃多久？有哪些常見的不良反應？  

為了盡可能使根除成功率大於90%，無論是“三聯”還是“四聯”均是14 天療程，不再是7 天或者10 天。必須強調的是治療的依從性對根治的成功和減少耐藥菌株的產生至關重要。

治療過程中出現的口乾，味覺異常和黑便通常是由鉍劑引起的，一般治療結束後2-3 天會自行消失。有時還可能會有輕微的腹痛腹瀉，這主要是由抗生素導致的。

再次感染了怎麼辦？  

之前的推文中也曾告訴大家，兒童更容易再次感染幽門螺旋桿菌，建議做好必要的預防措施，預防永遠比治療更重要哦。

如果不走運又感染了幽門螺旋桿菌，再次治療時應當先進行藥敏試驗，補救方案一般使用“四聯”，且避免重複使用初次治療時的抗生素。

黃連素可以代替抗生素嗎？  

《第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識》指出某些中藥或中成藥可能有抗幽門螺旋桿菌的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚待更多研究驗證。

因此，不提倡把黃連素用於兒童幽門螺旋桿菌的根除治療，更何況研究表明黃連素會引起G6PD 溶血。

寫在最後，兒童幽門螺旋桿菌的根治需要嚴格掌握指徵，仔細衡量獲益和風險；一旦開始治療，務必遵從指南完成全程治療。