1型神經纖維瘤|原因、症狀、預防治療|孩子身上咖啡牛奶斑很多,是否神經纖維瘤呢?

大家聽到這個瘤字會很害怕,聽到其能導致失明,癲癇,毀容,骨質疏鬆,認知障礙更會害怕。

那孩子們身上有多個咖啡牛奶斑後,我們應該怎麼去明確是否有1型神經纖維瘤呢?怎麼檢查呢?

今天簡單說說。

簡單粗暴版

發現咖啡斑數目比較多後,繼續監測其數目,大於6 個後,建議去兒保、皮膚、眼科、骨科進行評估,之後每年評估一次。

嗯,最簡單的,以上這些就夠了,如果還想知道的更多些,那就看完文章吧。

什麼樣的咖啡牛奶斑要懷疑1型神經纖維瘤?

這個已經講了很多次了,就是如果孩子身上有6 個或以上咖啡牛奶斑,在青春期前,每個的直徑都大於5mm,或在青春期後每個直徑大於15mm 時,需要懷疑是否有這個問題

這裡面的直徑講的是長徑,如上圖中中間那個,黑線就代表長徑。

研究發現,年齡越小,咖啡斑多,出現神經纖維瘤的風險就越大,比如就診時年齡≤29 個月,且有至少6 個咖啡牛奶斑的患者存在一型神經纖維瘤(NF1)的風險為80.4%,而年齡>29 個月且咖啡牛奶斑數量少於6 個的患者存在NF1 的風險為0.9% [1]

如果有6 個以上的咖啡牛奶斑怎麼辦呢?當然是明確是否有神經纖維瘤,那什麼是神經纖維瘤呢?

什麼是神經纖維瘤病?

神經纖維瘤病是一種會在神經組織上形成腫瘤的遺傳病。這些腫瘤可能位於神經系統的任何部位(包括腦、脊髓和神經)[2]

神經纖維瘤分為3 種類型,分別是1 型神經纖維瘤病(NF1)、2 型神經纖維瘤病(NF2)和施萬細胞瘤病,其中和咖啡牛奶斑有聯繫的是NF1

NF1 是一種常染色體顯性遺傳病,發病率為1/3000-1/2600。腫瘤通常是非癌性的(即良性的),但有時會轉變成癌性(惡性)。

我們說是神經纖維瘤,但是大部分都不是在腦袋或者脊髓神經內出現,而是出現在皮膚上的一個個小肉揪,這是裡面會有一些外周神經細胞的良性周圍神經鞘膜腫瘤。

如上圖所示,這種神經纖維瘤是一種質軟、肉質、無蒂或有蒂的腫瘤,觸摸時能移動,沒有壓痛。通常在青春期時開始出現,在軀幹多見,從幾個到上千個不等。

這種不會惡變,但影響美觀,另外其加速生長時,會導致明顯的瘙癢。

周圍性的神經纖維瘤還包括叢狀神經纖維瘤,該腫瘤位於表淺位置,也可位於體內深部。可能引起快速生長導致損容,如下圖所示,也可能因為壓迫氣道或脊髓導致死亡,或者轉化為惡性腫瘤。

這種往往是天生的,在兒童期生長迅速。

除了外周神經纖維瘤外,還會導致中樞神經纖維瘤,比如約15% 的6 歲以下NF1 兒童可出現視路膠質瘤(OPG),這時多數患者視力正常,但少數存在進行性視力喪失症狀。還有些患兒出現腦乾膠質瘤等,常常沒有症狀,在進行顱內影像學檢查時發現,如果出現症狀的話,最常見的是顱內壓增高

除了這些神經纖維瘤外,1 型神經纖維瘤病的患兒還可能出現軟組織肉瘤、出現骨骼的異常,比如長骨發育不良(比如脛骨前外側凸,如下圖)、骨折、蝶骨翼發育不良(表現為面部不對稱)、身材矮小、脊柱側彎、骨質疏鬆等問題;出現神經系統異常,比如認知學習障礙、癲癇發作、巨頭畸形等問題;出現心髒病、高血壓、性早熟等問題。

上圖是脛骨前外側凸

圖片來自參考文獻[3]

上圖都是左側的蝶骨翼發育不良導致的表現為面部不對稱,圖a 都是術前的表現,圖b 是術後的表現。

除了上述比較嚴重的症狀,1 型神經纖維瘤病的患兒的特異性表現還有出現雀斑、眼睛內出現Lisch 結節

關於雀斑,偶爾一個兩個不算,NF1 的雀斑是位於皮膚間擦部位(腋窩和腹股溝區域)的瀰漫性雀斑,常到3-5 歲時出現,如下圖所示。

眼內的Lisch 結節是虹膜處,凸起的棕褐色錯構瘤,不會以任何方式影響視力,多在成人中出現,如下圖所示:

一般情況下,如果孩子們有NF1 這個問題,多是先出現咖啡斑,病程進展如下:

  • 2 歲內可能出現骨折、視神經膠質瘤;
  • 2-6 歲可能出現腋窩雀斑、Lisch 結節、學習障礙或語言遲緩;
  • 6-10 歲出現學習障礙、注意力缺陷障礙、脊柱側彎、叢狀神經纖維瘤、頭痛;
  • 青春期出現皮膚神經纖維瘤,先前的叢狀神經纖維瘤的惡性轉化,高血壓等症狀。

怎麼診斷神經纖維瘤呢?

依據以下條件診斷是否為一型神經纖維瘤:

  • 6 個或以上咖啡牛奶斑,在青春期前直徑大於5mm 或在青春期後直徑大於15mm。
  • ≥2 個任何類型的神經纖維瘤,或者1 個叢狀神經纖維瘤。
  • 腋窩或腹股溝區雀斑。
  • 視路膠質瘤(OPG)。
  • ≥2 個Lisch 結節(虹膜錯構瘤),或者≥2 處脈絡膜異常。
  • 特徵性骨病變,如蝶骨發育不良、脛骨前外側凸或長骨假關節。
  • 雜合性NF1 致病變異,看似正常的組織(如白細胞)中變異等位基因頻率達50%。

如果父母沒有NF1,符合以上2 條,可診斷NF1。父母一方患NF1 的兒童如果滿足其中1 項或以上標準,可診斷NF1。

剛發現咖啡斑時,孩子可能滿足不了其他條件,但隨著長大,會陸續出現這些症狀,所以第一次評估沒有滿足2 條不代表以後沒有問題,需要繼續檢測,至少每年評估一次,大部分小朋友4 歲時能診斷。

以上這些表現中,視路膠質瘤(OPG)和眼睛的Lisch 結節需要眼科診斷。關於OPG,不是所有患兒發現有咖啡斑就要進行腦和眼眶的核磁(MRI)檢查的。

如果眼科醫生在檢查時(視力檢查、對比視野檢查、色覺檢查,並評估瞳孔、眼瞼、虹膜、眼底和眼外肌運動),發現視覺症狀或體徵(如眼球突出、視力下降、性早熟),需要進行MRI 檢查。

上面最後一條是基因檢查,NF1 由染色體17q11.2 的NF1 基因致病變異,導致蛋白產量減少或蛋白功能降低,進而引起廣泛臨床表現。

所以,如果基因檢測異常,結合有咖啡斑,也能診斷為該疾病,能縮短診斷時間,以便迅速啟動合適的篩查評估(其實目前建議,沒有基因異常,也儘早進行篩查評估,比如眼科、骨科等是不能少的)。

發現孩子咖啡牛奶斑多,怎麼辦?

上面的基礎知識咱們學會了,就知道怎麼辦了。

發現開啡牛奶斑多之後,就是開始評估是否有NF1 的各項診斷指標,如果沒有的話,那就一年後再次評估,一直評估下去,可能到4,5 歲就能明確診斷,如果不到一年就出現了相關症狀,那就去相關科室就診。

那我們應該去哪些科室呢[4]

  • 01. 孩子的生長是否正常(身高、體重、頭圍等),發育是否正常(各項能力是否跟得上),是否有性早熟問題(性器官的發育),頭圍是否明顯增大(頭圍曲線的對比),這個一般在兒保就能評估,如果發現異常,比如頭圍明顯增大或者有頭疼不適眼睛突出,轉神經科或者進行腦MRI 檢查。如果性早熟問題明顯,會轉到內分泌科治療。
  • 02. 檢測孩子的咖啡斑變化,是否出現新出的腋窩或腹股溝區雀斑,是否有纖維瘤出現,這個可以在兒科進行,當然更專業的是皮膚科。
  • 03. 進行眼部全面檢查,這裡需要去眼科檢查了,評估Lisch 結節、評估是否要進行視路膠質瘤(OPG)的MRI 檢查。
  • 04. 進行骨骼檢查,比如無骨骼改變(無脛骨發育不良,脛骨前外側凸),脊柱側凸,椎骨改變和肢體異常,這需要去骨科檢查。
  • 06. 進行血壓檢查,這個兒保或者兒科都能進行。

以上檢查,如果沒有發現問題,就每年去評估一次。

有些家長可能會問,是否要常規進行腦核磁(MRI),或者脊柱甚至是全身的CT 或者核磁檢查,明確這些部位是否有神經纖維瘤呢?

目前建議是不要,在沒有相關症狀時,不要進行檢查,因為發生部位太多了,查一個會漏很多部位,全查了又太過。但如果有症狀,那就進行檢查,比如出現癲癇,那就進行腦MRI 檢查。

怎麼治療呢?

治療也是檢查出問題,各找各科,給予專科合適的治療,說說大家最關注的幾個問題:

對於皮膚上的各種纖維瘤,因為不會癌變,所以可以不治療,但是如果有礙美觀或者瘙癢、出血,可以選擇手術切除,激光切除等。

對於叢狀神經纖維瘤,因為其會導致疼痛、運動功能障礙等,還可能癌變,所以建議治療,使用藥物治療和手術治療。

視路膠質瘤會根據其程度,決定是觀察還是化療以及最後的手術切除。因為該問題發展緩慢,不影響視力,大部分情況下,會先觀察一段時間,密切監測腫瘤大小、視功能和症狀進展情況,再開始治療

骨骼問題當然找骨科處理就行了,鑑於有骨質疏鬆的可能性,所有孩子正常補充維生素D,但因為僅用鈣劑和維生素D 治療骨質疏鬆似乎不能增加骨密度,不常規補鈣。

好啦,今天就說這麼多吧,應該知道發現了咖啡斑後,去哪些科室治療診斷了吧?

哦,最後說說,如果是另外一種咖啡斑的樣子(像海岸線一樣,不超過中線),考慮另外一種綜合徵(McCune-Albright 綜合徵),去看之前寫的文章吧:30%孩子身上都有咖啡牛奶斑,什麼時候需要注意呢?

OVER。

– 參考文獻 –

Bruce R Korf.1 型神經纖維瘤病的發病機制、臨床特徵和診斷.UPTODATE.2022.

梅奧診所.神經纖維瘤病.https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/neurofibromatosis/symptoms-causes/syc-20350490

Concezio. Sphenoid dysplasia in neurofibromatosis type 1: a new technique for repair. Child's Nervous System,2017, 33(6), 983–986. doi:10.1007/s00381-017-3408-z

Bruce R Korf.1 型神經纖維瘤病的管理和預後.UPTODATE.2021.

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