門診經常有家長等到已經初潮,才帶孩子來看身高,這時候通常為時已晚,這是因為初潮通常意味著已經進入青春期後期。我們知道,女孩一般在10 歲左右進入青春期,大約經過2~4 年時間完成青春期發育,12~13 歲左右第1 次月經來潮。
但是,在臨床上經常有遇到不一樣的情況,有些經過3~4 年發育才來月經;另一些只經過1-2 年,甚至不到1 年就來月經。
那麼,青春期啟動後,女孩究竟多久來月經呢?怎麼知道女孩已經進入青春期呢?什麼樣的早發育可以觀察?什麼樣的早發育需要治療呢?
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一 怎麼知道女孩已經進入青春期?
女孩青春期發育的「起點」通常來說先從乳房發育開始,乳房微微凸起,摸上去有“硬塊”,可能還有“觸痛”,或者“壓痛”,或輕微碰到物體就訴“疼痛”,如果有這些徵象通常意味著孩子已經進入青春期,或認為已經有性發育徵象(如果年齡比較小,部分孩子會一過性發育,其後自行消退)。
圖1:女孩Tanner 分期,2 期是青春期發育的標誌
圖2:男孩和女孩Tanner 分期,2 期是青春期發育的標誌
一般來說,女孩在10 歲左右開始發育,男孩發育比女孩晚1~2 年,12 歲左右開始。女孩性早熟比較容易發現,因為女孩發育的“起點”是乳房發育,之後才出現生殖器發育和月經。男孩發育比較隱匿,容易被忽視,因為男孩發育的“起點”是睾丸,隨後才出現陰毛、變聲和遺精。
但是,並非所有女孩先從乳房發育開始,有些孩子可能沒有乳房發育,就已經長陰毛。如果長陰毛的時間太早(女孩<8 歲),則需要就診,由醫生進一步評估。這種情況,可以是正常的現象,見於腎上腺機能早現;也可能見於疾病,如腎上腺疾病或腫瘤。
二 女孩青春期能持續多久?
多數情況下,女孩10 歲左右開始乳房發育,11-12 歲身高增長最快,12~13 歲左右出現月經初潮,大約1-2 年後才能形成規律的月經。正常性發育是遵循一定規律發展的,女性以乳房發育為起點,逐漸萌出陰毛腋毛,最後是月經來潮,整個過程大概持續3~4 年,大概1 個Tanner 分期是1 年。
無論是上述發育次序出現異常,還是發育進程增快減慢都是病理情況,多為外周性性早熟和不完全性性早熟,需要根據不同的情況查找病因。
但是,門診也經常遇到這樣的情況:孩子發育不到1 年就來月經了?這是怎麼回事呢?為什麼有的孩子青春期持續時間長,有些孩子青春期持續時間短呢?
有研究對165 名女孩青春期持續時間(Tanner 2 期到初潮)進行研究,他們青春期持續的時間平均約為2 年,青春期啟動年齡不同,持續時間存在明顯差異。研究發現,青春期啟動年齡越小,青春期持續時間越長;相反,青春期啟動年齡越大,青春期持續時間越短。
- 對於9 歲開始發育的女孩,青春期約持續2.5~3 年
- 對於10 歲開始發育的女孩,青春期約持續2~2.5 年
- 對於11 歲開始發育的女孩,青春期約持續1.7 年
- 對於12 歲開始發育的女孩,青春期約持續1.5 年
- 對於13 歲開始發育的孩子,青春期約持續0.5~0.75 年
三 為什麼要關注青春期持續時間?
從上述研究結果可知,不同年輕開始發育的孩子,青春期持續時間不同。越早發育,持續時間越長,反之越晚發育,持續時間越短。但是,知道青春期持續時間有什麼用呢?
- 首先,我們知道孩子有兩個生長高峰,一個在嬰幼儿期,一個在青春期,孩子在青春期通常會“猛長”一下,如果青春期持續時間短,就會擔心這種猛長期太短,會影響身高;
- 其次,我們都知道男孩一般比女孩更高,其中一個原因就是認為男孩的開始發育年齡比女孩晚2 年左右(女孩平均發育年齡10 歲左右,男孩平均12 歲,近年男女發育都有提前趨勢),多了2 年的青春期前生長時間(假設男女青春期的身高猛長獲益相同),然後青春期後就都不怎麼長了。
- 再次,如果青春期持續時間太短,則意味著長高時間太短,影響身高。
- 最後,如果青春期啟動又晚,持續時間又長,這種情況對於成年終身高是最有利的。
但是,真的是這樣嗎?從上述研究可知,發育偏早的孩子,雖然開始發育時間早,但是青春期持續時間長,這種情況早發育並沒有導致骨骺快速閉合,反而由於長時間性激素作用,身高增長反而加快了,也就是說早發育未必就一定會影響成年終身高。
相反,發育晚的孩子,雖然看似有更長的生長時間,骨骺閉合推遲,但是由於青春期持續時間短,身高高速增長的時間就比較短,整體身高獲益未必比青春期發育早的孩子更多。
我們之所以會認為越早發育,成年終身高越矮,是因為我們假設了大家的青春期持續時間是相同的。理論上講,越晚發育,青春期持續越長,這種情況最有利於長高,但實際是二者不可兼得(“晚長”是例外,很少見)。
從這個研究可知,並不能單純從青春期啟動的年齡偏早,就說“早發育總是會影響身高”,也側面說明並非所有的早發育都需要干預。
有一項對生長發育的前瞻性縱向研究發現,青春期開始的年齡會影響青春期生長高峰的強度和持續時間,而對兩性成年終身高無影響,青春期發育較晚者在青春期的身高增長較少。
性早熟的年齡界定影響我們對6~8 歲女童性早熟的處理,一項隨機研究包括46 例女孩青春期始於7.5~8.5 歲,無論她們是否接受促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)的治療,其成年終身高無明顯差異。
GnRHa 可以抑制促性腺激素的分泌,從而起到治療性早熟的作用,在臨床應用已經30 多年,被認為可以改善中樞性性早熟兒童的成年終身高。
通過上述討論可知,GnRHa 用於快進展的中樞性性早熟可能有幫助,但對於慢進展型性早熟的成年終身高可能沒有幫助。
另一項隨機研究對30 例8~10 歲出現快速進展型青春期並用GnRHa 治療2 年,發現是否接受GnRHa 的治療對成年終身高沒影響。當然,這些研究樣本量都很小,實際臨床還需要結合患兒的情況分析。
四 什麼樣的性早熟需要治療呢?
其他研究也有相似的發現,未經治療性早熟患兒,青春期開始得越早,達到最終身高所需的時間越長。同樣,在垂體功能減退症中,當開始治療時骨齡較大時,青春期生長期的持續時間較短。
也就是說,青春期啟動年齡,未必會影響最終成年終身高,同樣需要注意青春期持續時間。對於青春期啟動早的孩子,如果青春期持續足夠長,身高增長速率代償了其青春期前身高增長的不足。
性早熟的患兒,如果青春期發育太快,即從一個Tanner 分期到另一個Tanner 分期小於6 個月則意味著發育太快,那麼這種情況可能會影響成人終身高。
這是因為,進入性早熟發生過早時,性激素一方面會促進身高增長加快,另一方面又會促進骨骺閉合加快。也就是性激素對身高增長具有兩面性,如果是加快身高增長為主,則有利於成年終身高更高;如果青春期發育太快,意味著性激素分泌較多,會促進骨骺閉合加快。
相反,雖然孩子發生性早熟,但是性發育進展很慢,這種情況性早熟可能不會影響成年終身高。
因此,臨床是上對於不需要干預的性早熟患兒,需要按照醫生的囑託隨訪性發育的進展情況,而不是所有孩子都需要干預。
父母經常為性早熟女孩尋求治療,因為他們害怕初潮過早。但很難預測青春期開始到初潮發生的年齡。在一般人群中,青春期開始較早的兒童從乳房發育到月經初潮的時間較長,如從9 歲開始乳房發育,平均2.8 年月經初潮;如從13 歲開始乳房發育,平均0.5-0.75 年月經初潮。
此外,骨齡對於判別初潮時間有一定幫助,女孩初潮的骨齡通常是12~13 歲,最小一般11 歲,最大1 4歲,當然這並不絕對。如果女孩“陰道出血”不在這個骨齡範圍,通常需要臨床評估是否患病。
早熟相關的心理疾病也值得關注,但針對CPP 患者的心理影響的現有研究數據有嚴重的局限性。患有性早熟的女孩可能出現行為異常、同伴關係受損和心理問題的風險。
患有性早熟的兒童的外觀往往看上去比同齡兒成熟,這導致成年人對他們有更高期望及責任要求。性早熟女孩可能喜怒無常、抑鬱、孤僻和好鬥。
在一項長期隨訪的研究中,有CPP 病史的青少年和年輕成年女性與正常對照人群相比,表現出更高的心身疾患頻率。儘管有這些心理疾病傾向,有CPP 病史的女性的精神病診斷率並沒有增加,在對吸引力的感知、對外表的滿意度或自尊方面也沒有顯著差異。
總結
總之,小新醫生認為:
(1)不同孩子,青春期的持續時間不同,長的3~4 年,短的1~2 年,每個人都有特定的生長模式,不能一概而論。
(2)青春期啟動年齡小,青春期持續時間長;青春期啟動年齡晚,青春期持續時間短,但不絕對。
(3)並非所有的性早熟或早發育都會影響成年終身高,如果發育進程緩慢提示青春期持續時間長,未必需要干預。
(4)性早熟或早發育的孩子,如果性發育進展很快,可能會影響成年終身高,需要干預。
(5)性早熟或早發育的孩子,還需要關注早發育對心理的影響。