高鈉血症的定義

高鈉血症指的是血鈉超過 145mmol/l ,提示細胞缺水。

高鈉血症的病理生理

高鈉血症的產生一般都和自由水的排出過多相關,很少是因為鈉的攝入過多引起的。

正常情況下,高鈉血症出現後,血漿滲透壓升高,下丘腦受到刺激,身體產生煩渴感,促進 ADH 的釋放,進行代償反應。

需要指出的是,異常增高的 ADH ,比如SIADH 疾病,會引起水分重吸收增加,引起稀釋性低鈉血症。

一般高鈉血症可分為以下5種成因

1.水攝入不足 

分為原發性和繼發性,

  • 原發性因素如中樞滲透調節異常,無法刺激身體飲水;
  • 繼發性因素有很多,比如氣管插管的病人無法飲水,智力障礙的病人不知道喝水,肢體殘疾的病人沒有能力喝到水。

2.腎臟丟失過多水分 

滲透性利尿,尿崩,高血糖利尿,腎損傷多尿期。

3.腎臟外液體丟失過多 

胃腸道丟失比如嘔吐或腹瀉,不顯性失水增加比如皮膚汗液揮發增加或者氣切後呼吸性揮發過多(記住,汗水是低滲的,大量汗液丟失會引起高鈉血症,但是如果大量汗液丟失後飲水過多,尤其是純淨水,會引起低鈉血症)。

4.鈉負荷過多 

臨床使用高鈉的液體比如碳酸氫鈉,靜脈營養含有較多的鈉。

鹽皮質激素分泌過多的時候,會起到保鈉的作用,比如原發性醛固酮增多症。

高鈉血症的臨床表現症狀

高鈉血症的時候細胞內水缺失,臨床表現和脫水相關。

初始狀態,患者可能會

  • 厭食、
  • 噁心、
  • 嘔吐、
  • 易怒,
  • 如果不能及時救治,會出現昏迷和癲癇。
  • 其他的伴隨症狀有多飲、多尿。

高鈉血症的分類

根據血容量情況,可以將高鈉血症進行分類,分為:低容量性高鈉血症、等容量性高鈉血症和高容量性高鈉血症。

低容量性高鈉血症

全身自由水減少同時鈉也減少,但是水的減少更多,引起高鈉血症伴隨容量不足,可見於以下情況:

  • 腎性丟失 : 滲透性利尿(高血糖,甘露醇,高蛋白飲食),袢利尿劑如呋塞米,AKI 多尿期。
  • 腎臟外丟失 : 胃腸道丟失(嘔吐,腹瀉,引流,腸瘺)和不顯性失水過多(大汗、燒傷)。

等容量性高鈉血症

全身鈉負荷不變但是自由水減少,引起鈉濃度增加,細胞內外可有水的轉移,代償性引起容量不變,可見於以下情況:

1.腎臟丟失 

  1. ADH 依賴性的: 又可稱為中樞性尿崩,在外傷、腫瘤、神經系統手術、中樞感染、先天性遺傳性因素等時候會出現ADH 分泌不足,水大量丟失。
  2. 獲得性腎性尿崩: 高鈣血症,低鉀血症,藥物誘導的比如兩性黴素等,慢性腎病,營養不良。

2.腎臟外丟失 

不顯性失水增加,比如高熱後出汗,氣切。


高容量性高鈉血症

身體鹽負荷過多,水負荷正常或過多,但是血鈉濃度增加,可見於以下情況:

1.鈉攝入過多

大量使用碳酸氫鹽。

2.過度營養

全腸外營養。

3.鹽皮質激素過負荷

原發性醛固酮增多症,引起保鈉保水排鉀。


高鈉血症的管理

  • 1.首先,對於一個高鈉血症的病人,第一步是評估容量狀態,通過患者症狀體徵病史,比如是否水腫、中心靜脈壓是否升高、患者近期的出入量等情況來了解患者的液體狀態。
  • 2.其次,完善血滲透壓、尿滲透壓、尿鈉以及尿量的監測。
  • 3.對於低血容量高鈉血症患者來說,如果尿量增加、尿鈉> 20mmol/L ,尿滲透壓300–600 mOsm/kg ,提示通過腎臟排泄過多的自由水。相反,如果如果尿量減少、尿鈉<20mmol/L ,尿滲透壓>600 mOsm/kg ,提示自由水是通過腎臟外丟失的,比如胃腸道,這時候,腎臟通過濃縮尿液來減少液體流出,保證血容量。
  • 4.對於等容量高鈉血症來講,如果尿量減少,尿滲透壓增加,> 600 mOsm/kg ,意味著自由水通過腎臟外途徑丟失,相反,尿崩症的患者,尿滲透壓< 300mOsm/kg,尿量增加。
  • 5.可以通過血管加壓素試驗來區分中樞性和腎性尿崩。給予血管加壓素後尿滲透壓不變,說明是腎性尿崩。

高鈉血症的治療

高鈉血症的治療首先是要阻止自由水的進一步丟失,然後想方設法補充損失水分。針對高鈉血症的治療,可通過以下流程進行。

1. 評估液體狀態

通過症狀體徵病史等了解患者液體狀態。

2. 計算自由水缺失

缺失自由水=(血漿鈉離子濃度— 目標鈉離子濃度)/ 目標鈉離子濃度* TBW 。其中TBW =體重*0.5 (女性)或0.6 (男性)。

比如,一個 70 公斤女性,血鈉是160mmol/L ,我們準備在24 小時降低血鈉10mmol/L ,那麼補充的自由水應該是(160-150 )/150* (70*0.5 ),也就是2.5 L 的自由水,聯合不顯性失水,需要在24 小時內補充。

3.選擇補充液體

可以通過口服溫開水來進行補充,如果同時需要補充水和鈉,那麼可以選擇使用 0.45% 的氯化鈉溶液(針對低容量的高鈉血症)。

4.血鈉下降速度

控制血鈉降低速度 : 一般一小時降低0.5mmol/l 或者24 小時降低10-12mmol/ l 。

5.對於不同的疾病,有不同的措施

低血容量的高鈉血症,選取 0.45% 的NaCl 溶液。如果存在容量不足,首先使用生理鹽水來補充容量,血流動力學穩定之後再補充自由水。對於中樞性尿崩的患者來說,使用去氨加壓素來進行治療,氫氯噻嗪類的利尿劑能夠減少自由水的排出,糾正高鈉血症。

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