認識「滑膜炎」|原因、症狀、治療預防|孩子突然說腿疼,開始跛行?是什麼問題?

經常有讀者諮詢孩子突然出現大腿、小腿疼痛,突然跛行或者不能走路的問題,有些小朋友還會好了之後再次復發,讓家長很是擔心,如果再加上發熱,那會更焦慮。

那這種情況是簡單的,能自行恢復的一過性滑膜炎,還是其他嚴重問題?有哪些情況要立即就醫,沒問題怎麼在家護理,對以後有沒有影響後者留有後遺症呢?

今天我們說說。

簡單粗暴版

3-8 歲孩子(尤其是男孩)出現單側腿痛、跛行,如果沒有發熱等不適,狀態很好,最常見的原因是一過性滑膜炎。

如果是以上表現,可以觀察而不是進行多種檢查,如果孩子在 4 週內有過感染徵象,可能性更大些。但是要注意,之前有過感染這條不能說明一定就是一過性滑膜炎,也和其他問題相關。

出現該問題,休息即可,一般 2-3 天疼痛好轉,跛行等問題,在 1-4 週恢復正常。

該問題有可能會復發,但復發多是良性的,疼幾天就好了,基本都沒有後遺症。

如果孩子有發熱問題,狀態不佳,或者疼痛持續不好轉,需要明確是否為化膿性關節炎、創傷、 Legg-Calvé-Perthes(LCP)病、腫瘤等問題。

5 歲的小明這兩天說腿疼,突然開始跛行

我們從一個例子講講一過性滑膜炎的表現。

5 歲的小明是個活潑好動的男孩,這兩天會說右腿有些疼,但不影響活動,爸媽看雙側腿挺正常的,也就沒有在意,晚上孩子說疼的比之前厲害些,也能正常睡覺。

第二天起來後,開始出現跛行,用腳尖走路,如下圖所示(示意圖),並訴說大腿根部疼、膝蓋疼,不是很嚴重,還是願意走路。

圖片來自 youtube,能看到右腿腳尖走路,並且負重時間短

孩子沒有發熱等不適,狀態良好,除了不願意走路外,沒有其他問題。醫生查體時,雙側腿皮膚沒有皮疹、紅腫等不適,孩子喜歡右側下肢保持一個屈曲、外展、外旋姿勢,檢查時內旋受限。

追問病史時,家長說孩子 3 週前,有過上呼吸道感染,目前已經完全康復。

綜上,考慮為一過性滑膜炎(髖關節),沒有進行檢查讓孩子回家觀察,2 天后,孩子的疼痛明顯減輕,孩子開始下床走路,不過還是跛行,8 天后,孩子完全恢復正常步態。

這個孩子完全恢復 6 週後,再次出現了大腿的疼痛,有跛行,沒有出現不能負重拒絕行走的問題,1 週後完全恢復。

孩子明確診斷為一過性滑膜炎。

什麼是一過性滑膜炎?

髖關節一過性滑膜炎也叫暫時性滑膜炎[Transient synovitis]、中毒性滑膜炎,是一種良性自限性疾病,其特徵是由於滑膜炎症和病因不明的關節積液,引起的急性發作性跛行、拒絕負重和/或髖部、腹股溝或大腿疼痛[1]。

通常發生在 3-8 歲的兒童中,是該年齡兒童急性髖關節疼痛的最常見原因,男孩多於女孩,比例大於 2:1。

如上圖所示,滑膜是關節囊內層的結締組織膜,其內部就是兩個股骨接觸部位,滑膜能分泌滑液,潤滑和營養骨骼。

當其出現炎症時,會導致該處關節功能受限,出現疼痛等表現。

為什麼會患有這個疾病呢?

該病最早在 1892 年就被報導[2],但儘管 100 多年過去了,我們雖然對其有了更深的了解,但仍然不明確該病的病因和病理。

目前認為其可能和病毒或者細菌感染,或者過敏、創傷等有關,這些因素導致髖關節滑膜內層炎症,出現非感染性的關節積液,積液的壓力可能會減少流向骨骺的血流量。以上這些因素導致疼痛和關節功能受限[1]。

該疾病和感染相關,多是在出現症狀前的 4 週內,大多數孩子有過呼吸道感染或者胃腸道感染症狀,多是病毒感染[3],部分孩子和之前的鏈球菌感染等相關。

臨床症狀是什麼呢?

其實可以總結為,狀態非常良好的孩子,突然出現的髖關節疼痛和功能受限,疼痛很快緩解(2-3 天),功能受限多在 1-4 週完全恢復。

這些孩子多數在 4 週內有過感染表現(呼吸道和胃腸道為主),有研究認為其比例在 90% 以上[3],但是這條沒有被用來當做診斷該疾病的要點。

圖片來自參考文獻[3]

疼痛多表現髖部、腹股溝或大腿疼痛,大部分是單側的(4%-5% 出現雙側問題),有時疼痛會出現在膝關節處,這和髖關節處的放射性痛有關,因為髖關節被 3 條神經支配,其中的骨神經經過膝關節處[4]。

因疼痛,可能出現跛行、腳尖走路、不能負重(只臥床)等表現,疼痛多在 2-3 天就能明顯緩解,跛行等問題,可能需要 1-4 週完全恢復,有些研究認為多在 10 天緩解。

孩子們出現疼痛或者功能受限時,多是沒有其他問題的,比較快樂,基本不發熱,如果體溫升高的話,也多在 38 攝氏度以下。

圖片來自 youtube

上圖能看到是左側有問題嗎?左側負重時間明顯減少,右腿迅速的移動到前方負重。

孩子休息時,可能會保持一個髖關節屈曲、外展、外旋的體位(下圖)以減輕疼痛,這個姿勢能減少關節囊內的壓力。

圖片來自參考文獻[5],這個是髖關節前脫位的圖片,和本疾病的姿勢是一樣的,所以就用來當示意圖了。

如果體溫明顯升高,需要考慮是化膿性關節炎了,具體後面會講。

就診後,醫生們應該怎麼明確診斷呢?

這個疾病的診斷依靠臨床表現,原則是如果孩子在典型的年齡(3-9 歲),出現了急性發作的症狀,排除了化膿性關節炎、Legg-Calvé-Perthes 病和股骨頭骨骺滑脫這些問題,基本就可以確診了。

但對於 Legg-Calvé-Perthes 病和股骨頭骨骺滑脫這兩個病,第一少見。第二對於 Legg-Calvé-Perthes 病,剛開始時沒法通過 x 線檢查等明確診斷,得通過骨掃描或者核磁檢查;對於股骨頭骨骺滑脫,更多見於大孩子(8 歲以上),大部分和肥胖相關。

所以,基於一過性滑膜炎最常見,對於孩子狀態良好的,3-9 歲出現典型症狀的小朋友,可以不進行以上這些疾病的檢查,而是對孩子進行觀察。當然正常的查體還是得進行。

P.S.如果諮詢病史時,孩子 4 週內有過感染徵象,那更能給醫生和家長僅觀察的信心,即使這條還沒有列為一個明確診斷指標。

一般查體可見孩子處於髖關節屈曲、外展、外旋的體位,髖關節內旋受限,如下圖 B 所示(左側問題)。

圖片來自參考文獻[6]

上圖中,圖 B 是內旋檢查,這個可能不好理解,大家自己向內旋一下自己大腿,然後想一下趴著的樣子,就能知道了,能看到左腿內旋度較右側小。上圖中,圖 C 和 D 是髖關節外旋檢查。

另外醫生會對孩子進行 FABER(flexion abduction external rotation)實驗檢查,就是 4 字檢查,如下圖所示:

圖片來自 AAFP

具體做法是讓孩子仰臥,將足外踝置於對側膝上部,檢查者一手按住髂前上棘,另一手向下按下膝關節, 如果在下按的過程中,出現腹股溝疼痛提示髖關節病變,和本病有關,如果在骶髂部疼痛提示骶髂病變。

P.S.上面這個檢查不一定能進行,因為有些孩子不會描述哪裡疼,有些孩子不讓你進行這些檢查,一碰就哭。

所謂觀察是看孩子 48 小時內,疼痛是否有好轉,如果好轉,診斷可能就錯不了,另外觀察 1-2 週內症狀是否消失,如果消退,那可以確診。

上面的觀察不需要在醫院進行,回家就可以,電話隨訪孩子情況即可。

如果孩子就診時,有發熱問題,或者有摔傷等問題,需要進行下面的各種鑑別診斷,有摔傷的,或者不方便再來隨診的,進行 X 線檢查。

怎麼和化膿性關節炎鑑別?

對於除了有疼痛、功能障礙(尤其是不能負重)表現,孩子還有狀態不佳,有發熱大於 38.5 攝氏度,或者關節有紅腫(這個可能不明顯)等表現時,需要考慮到化膿性關節炎。

對於這些孩子,要進行血常規、CRP 和血沉(ESR)檢查,如果白細胞計數 > 12X10^9/L,紅細胞沉降率 ≥ 40 mm/h,C 反應蛋白 > 20 mg/L,提示化膿性關節炎可能性大,需要進行雙側髖關節超聲+穿刺抽液檢查。

單純通過超聲檢查,不能明確關節內積液是否為炎症性或者化膿性的。但是如果孩子僅一側疼痛,但是雙側都有積液,提示一過性滑膜炎可能性更大,而化膿性的,多是只有一側有積液。

然後症狀之前的感染史,對鑑別化膿性還是一過性滑膜炎沒有意義,研究發現,先前上呼吸道感染的患病率在一過性滑膜炎和化膿性關節炎之間無顯著差異[7]。

怎麼和吉蘭 – 巴雷綜合徵鑑別?

該疾病之前稱為格林巴利綜合徵(Guillain-Barrésyndrome,GBS),是一種免疫性周圍神經和神經根的脫髓鞘病。

該病最常見的表現是在發病前 2-4 週出現感染問題,之後出現四肢無力,不能負重,逐漸發展到軀幹肌肉無力表現。

有些兒童不典型的表現時,也會出現單側肢體疼痛,不能負重的表現[8],所以遇到這種情況,得想到是否是該疾病。

這時的查體比較重要,這些孩子會出現患側的肌無力伴有腱反射減退或消失的問題,就是膝跳反射和踝反射(跟腱反射)異常。

上圖是跟腱反射正常

出現這樣問題,神經科檢查治療。

怎麼和生長痛鑑別?

生長痛在女孩中更常見,多發生在傍晚或者夜間,白天罕見。

疼痛主要位於雙下肢,在大腿、小腿、膕窩或脛骨處常見,而基本沒有髖關節處疼痛。

疼一陣能自行緩解,使用按摩或者服用解熱鎮痛藥(就是大家熟悉的美林、泰諾林)能緩解,不會出現活動異常表現,無跛行等問題,緩解可能過幾天后再次疼痛。

對這些孩子進行肢體查體,沒有陽性體徵,就是肢體沒有皮疹、腫脹表現,活動範圍等正常。

怎麼和病毒性肌炎鑑別?

對於病毒性肌炎,多是在病毒感染症狀剛好就出現,以對稱性的小腿疼痛為主,最多的是在流感(乙流)後出現,孩子不願意走路,或者腳尖走路,寬基步態,一般幾天后疼痛緩解,完全恢復正常步態需要一段時間。

一過性滑膜炎多在疾病完全恢復後的幾週出現,大部分出現症狀時沒有之前的感染症狀。

怎麼和腫瘤鑑別?

一些孩子的腫瘤,比如神經母細胞瘤[10],開始時的表現和一過性滑膜炎挺像,可能也有先前的感染之後出現疼痛,會當成該疾病處理。

但是如果是腫瘤,其疼痛可能會持續存在並加重,這時需要注意,及時隨診,需要進行更多的評估,比如核磁檢查,明確是否有該問題。

圖片來自參考文獻[10]

還有些腫瘤會偽裝成生長痛的表現,也是夜間出現,按摩熱敷好轉,但隨著時間發展,按摩可能不會好轉,或者出現其他部位的疼痛[11],這些時候就需要重視下,請醫生進行評估。

回家怎麼處理?

治療非常簡單,目前認為就是休息就好,避免負重。等炎症消退了,就沒有事了,如果孩子疼,可以使用解熱鎮痛藥(美林)緩解。

其他的比如臥床牽引等,目前沒有明確推薦。

另外就是是否需要嚴格臥床問題,對於小朋友,他們躺不住的,當其不疼的時候,他們就想下來玩,那就按照他們的意願和能力讓其玩吧,不影響恢復。

復發機率高嗎?

不同研究中,復發比例不同,這裡家長們知道能複發,萬一自己孩子復發了不焦慮就行了。

但這時也要注意,如果復發後很快就好轉,那考慮為複發,如果復發後一直不好轉,需要就醫評估是否其他問題。

目前研究中,3 個月 -15 年的隨訪期內復發率為 0%-18.3% , 6 個月 – 20 年的隨訪期內,復發率從 4.1%- 26.3% 不等[12]。

復發多出現在前 2 年,更多出現在 6 個月內,另外,有可能是對側髖關節復發[12]。

會有後遺症嗎?

大部分情況下,沒有後遺症,即使復發的,也都是良性病變。

有研究發現,診斷為一過性滑膜炎的孩子,如果一次病程比較長(比如超過 1 個月)[12],或

者反復出現症狀發作[1],需要考慮明確是否為 Legg-Calvé-Perthes 病。

該病是一種特發性髖關節缺血性壞死綜合徵,1%-2% 的一過性滑膜炎,最後成為了該疾病,如果有上述表現,及時就醫。

最後提示

一過性滑膜炎是孩子們腿痛最常見的原因,要想到該問題,但不能只想到該問題。

如果孩子之前有感染,不代表孩子一定就是一過性滑膜炎,也可能是化膿性關節炎或其他疾病,還要明確問是否有摔碰傷病史,該查片子時一定要查。

如果孩子之前有過摔碰傷時,也不一定就僅僅是這個問題導致的不能動,如果症狀加重,還能是盆腔膿腫[13]或者骨髓炎,這些可能都是巧合發生在一起了。

對於孩子出現腿痛,跛行,不能負重等問題,我們要從最常見的疾病診斷起,但也一定不能忽視其他嚴重可能性,需要定期隨訪,看其恢復情況,一旦有異常指徵,及時完善相關檢查。

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