肚子痛,哪些情況要警惕闌尾炎呢?

醫生內部有句「名言」,內科怕發熱,外科怕腹痛。

日常門診中,在面對孩子肚子痛這一問題上,經常會遇到兩類完全不同的家長,一類是只要娃兒腹痛,就懷疑闌尾炎,擔心需要手術,很謹慎;而另一類卻恰恰相反,經常不當回事,總認為是吃壞肚了,常把闌尾炎忽略,直到闌尾穿孔變成腹膜炎,不得不手術時,才後悔莫及。

那麼,哪種腹痛需要警惕闌尾炎呢?哪些情況會導致闌尾發炎?今天咱們就談談這個既熟悉又陌生的疾病。

闌尾是一個可有可無的器官嗎?

闌尾是大腸上一根指狀的細長囊袋,正常兒童的闌尾大多位於右下腹,起自盲腸後內側、迴盲部下方。闌尾感染、腫脹時即為闌尾炎,有可能導致闌尾破裂、造成嚴重感染,如下圖,方框裡右邊就是發炎的闌尾,發紅增粗

(圖源:myhealth.gov.my/en/acute-appendicitis/)

作為我們人體的一個器官,它有什麼作用呢?

由於闌尾壁內淋巴組織豐富,所以它屬於具有免疫作用的器官。在身體發育階段,闌尾能夠發揮淋巴器官的功能,促進B 淋巴細胞成熟和一些抗體的生成。也就是說,闌尾可以發揮人體的免疫功能,此外闌尾還有分泌和蠕動功能。

既然闌尾有這樣的作用,那如果發炎了,切掉之後會對我們的免疫功能產生影響嗎,相信這是很多家長的疑慮。實際上我們的免疫器官和組織還有很多,例如全身分佈的淋巴結,以及扁桃體、脾臟等。

如果它發炎了,給我們帶來的弊大於利,那麼有充足的理由切掉它,不用擔心對我們的免疫功能有影響,還有很多小伙伴可以替代它。

哪些情況會導致闌尾發炎?

急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹症之一,在人的一生中,該病的發病率高達7%~9%,發病高峰在10~19 歲。幼兒急性闌尾炎較為少見,學齡前兒童所佔比例約為5%,男性較女性發病率高。急性闌尾炎發生的風險約為0.1%,並且比例正在逐年上升。

常聽到身邊人因闌尾炎手術住院,闌尾的存在總感覺是個不定時炸彈,總覺得它會發炎引起腹痛,心裡惴惴不安,那我們來看看病因:

闌尾炎最常由闌尾腔的非特異性梗阻引起。

其他如糞便、未消化的食物、其他異物、闌尾上皮層肥大的淋巴濾泡或者闌尾本身彎曲或扭曲均可能是造成闌尾腔非特異性梗阻的原因。梗阻可引起絞痛,進而引起初期闌尾炎典型的定位不清的臍周腹痛,它也引起闌尾腔擴張及闌尾壁增厚。

緊接著闌尾梗阻可使黏膜屏障受損,繼而發生腔內細菌過度生長,細菌侵入闌尾壁,發生炎症、缺血和壞疽,並最終導致穿孔。

細菌包括尋常的糞便菌群,主要是需氧和厭氧的革蘭氏陰性桿菌。最常見的是腸埃希菌、消化鏈球菌屬、脆弱擬桿菌、假單胞菌屬。

最後闌尾壁的炎症可引起腹膜炎,這會產生局部腹痛和壓痛,其是急性闌尾炎的主要臨床體徵。

穿孔後細菌會被釋放進入腹腔。症狀出現後12 個小時內很少發生穿孔,但在這之後,隨時間推移,發生穿孔的可能性增加,72 小時後穿孔就變得比較常見。

如果感染灶不能被腸管和大網膜包裹時,則將引起廣泛性腹膜炎。所以這也就是為什麼要重視腹痛,及早進行處理。所以陳醫生面對腹痛的孩子,經常和家屬嘮叨,要動態觀察,隨時摸肚子,時刻感受腹痛的變化情況。

少見的情況下,腸道病原體可能直接感染闌尾或引起局部闌尾淋巴組織增生並導致梗阻。具體的微生物包括:腺病毒(合併腸套疊)、麻疹病毒(麻疹)、EB 病毒、以色列放線菌(放線菌病)、蠕形住腸線蟲(蟯蟲病)及似蚓蛔線蟲(蛔蟲病)。

每根闌尾的終點都是發炎嗎?

闌尾炎是兒童期接受急診腹部手術的最為常見的適應症,在因腹痛行緊急評估的兒童中有1%-8% 被診斷出闌尾炎。0-4 歲患兒的年發病率為1-6/10,000 例兒童,14 歲以下患兒的年發病率增至19-28/10,000 例兒童。

這意味著闌尾炎最常發生於10-19 歲年齡組中。不到5% 的診斷為闌尾炎的患者為5 歲及以下。男孩比女孩受累更常見,其終生風險分別是9% 和7%。

闌尾炎發現和診斷延遲的情況在6 歲以下的兒童中比較常見,可發生於多達57% 的病例中。出現這種現象的部分原因是,年幼患兒闌尾炎的症狀常不具有特異性,從而導致診斷延遲,而且這類患兒的疾病進展可能也更快,這與前面講到的解剖特點有關。

報導的穿孔率因年齡不同而有顯著差異:

  • 新生兒–83%
  • 年幼兒童(<5 歲)–51%-100%
  • 學齡期(5-12 歲)–11%-32%
  • 青少年(>12 歲)–10%-20%

年齡越小,準確診斷闌尾炎越具有挑戰性,也就意味著穿孔的可能性要更大,因為孩子描述不清啊,表現的症狀多種多樣。

怎麼判斷孩子腹痛是不是闌尾炎呢?

闌尾炎典型的表現包括:

  • 厭食
  • 臍周疼痛(早期)
  • 疼痛向右下腹轉移(常在症狀出現的24 小時內)
  • 隨活動而出現疼痛:行走或在床上改變體位(因為腹部疼痛患兒喜歡蜷縮體位或者不能直立身體行走,喜歡彎腰駝背並用手按著肚子特殊姿勢行走)
  • 嘔吐(通常在疼痛發生後)
  • 發熱(通常發生在症狀出現後24-48 小時,也就是先疼後發熱)

在這裡教給大家一個簡單評估是否闌尾炎的評分方法,但是記住,這僅僅是粗略判斷,孩子生病腹痛可不是完全按照這個表來的哦,不要機械使用。

怎麼理解這個分數呢,就是家長依據孩子症狀對應評分標準自主打分,累積分數之和,如果≤2 分,那麼急性闌尾炎的概率不足2%;如果分數在3-6 分,孩子患有急性闌尾炎的可能性就增長至8%-48%,建議請醫生評估確定問題嚴重性;如果分數之和≥7 分,很不幸,孩子考慮急性闌尾炎的可能性至少有七成把握。

這裡提醒大家,不同的年齡段,孩子的表現可能不一樣,千萬不要生搬硬套。例如小嬰兒,不會準確訴說,可能表現為發熱、食慾差、激惹、哭鬧或者嗜睡等不典型症狀;大一點的孩子,可以準確描述症狀的話,會描述轉移性右下腹疼痛,甚至可以描述疼痛的特點,持續痛、隱痛等。症狀有了,那體格檢查結果呢,可以嘗試操作一下:

麥氏點壓痛(位於臍與右髂前上棘連線的中外約1/3 交點)或麥氏點附近有局部壓痛伴一定程度的腹壁發硬是急性闌尾炎最可靠的臨床體徵。當闌尾位於盲腸後位、迴腸後位或盆位時,該表現可能不太明顯。

(麥氏點示意圖及對應內臟器官示意圖)

局限或廣泛的腹膜刺激症,例如:腹部觸診引起不自主肌衛(腹肌緊張,類似木板一塊),還有一些特殊的體徵,這個是醫生們掌握的,可能家長們操作不來,畢竟醫學要學那麼久,不是隨便看兩眼就學會的,要多年經驗加最新進展,融會貫通才能當個好醫生。不過你們可以看看,沒準兒看到醫生這麼做時交流一下。

  • 結腸充氣試驗(Rovsing 徵)陽性(觸診左下腹會引起右下腹痛):提示右下腹有炎症刺激,警惕闌尾炎可能。
  • 閉孔內肌試驗(Obturator 徵)陽性:右側髖關節屈曲內收並向內旋轉時引起疼痛,當發炎的闌尾位於盆腔內並刺激閉孔內肌時可出現這種體徵。
  • 腰大肌試驗(Psoas 徵):患者左側臥位,兩腿伸直右腿被動向後過伸時出現右下腹痛。提示炎症闌尾位於盲腸後位。
  • 反跳痛(檢查方法為將手置於孩子右下腹,施予穩定的壓力10-15 秒,之後突然釋放壓力;陽性表現為去除壓力疼痛加劇),說明局部有腹膜炎症狀,也就是局部因為感染或膿腫刺激到壁層腹膜而出現的一種體徵。

考慮闌尾炎,要做什麼輔助檢查呢?

1. 實驗室檢查:

• 血常規,重點關注細胞(WBC)計數,細胞分類計數及中性粒細胞絕對計數(ANC)和反應蛋白(CRP),了解感染程度。

• 尿常規,為了鑑別其他疾病,不是查著玩呢。

2. 影像學檢查:

• B 超

• CT

MRI

具體怎麼選,個性化的,別去模仿,畢竟每個孩子的情況不同。就說個簡單的,萬一孩子鑲個金屬牙,想做核磁都莫得辦法。

3. 鑑別診斷

提到這個內容,我就頭疼了,相信其他醫生同伴也是這樣的,鑑別診斷太難了,尤其孩子就一個症狀腹痛,需要排除的疾病太多了,很多疾病臨床表現太像了,我就隨便說幾種吧:

嘿嘿,相信我,我還能列舉很多種,就像說相聲報菜名那種,難不倒我。所以遇到腹痛的孩子,相信每一個醫生都會如臨大敵,迷惑性太強了,這個症狀絕對算得上一個大“BOSS”,戴著面具偽裝的很深,診治過程中醫生小心翼翼的如同冰面行走,謹慎又謹慎,隨時擔心跌入冰窟當中。

各位寶爸寶媽,專業的事情還是交給專業的人處理吧,所以面對腹痛,不要想得太簡單。

闌尾炎該怎麼治療?

對於治療方案,比較簡單,要么手術(方式有傳統開腹或者腹腔鏡,具體怎麼選,由具體適應症、禁忌症和家長的意願來決定,相信醫生會給出最佳的建議,通常情況下,盡可能選擇對孩子創傷小、恢復快的方式),要么保守輸液抗感染支持治療,二選一,可關鍵難點是手術時機的把握及究竟是否要切除闌尾。

關於手術時機的選擇沒有明確的規定。小兒急性闌尾炎起病急驟、臨床表現不典型、症狀複雜、病情進展快,普遍的觀點認為延遲手術會增加闌尾穿孔的風險,大多數的建議是盡快急診手術。

但國外的最新文獻報導,早期單純闌尾炎保守抗生素治療很有效,可以避免手術。注意到沒,要早期,而且是單純性闌尾炎,也就是意味著才開始發炎,做不做手術是有條件的,不是一句話的事情,要多方位評估。

這裡有穿孔的危險因素,可以學習一下,包括:

  • 腹痛持續≥48 小時
  • 白細胞計數>18,000/μL(18×10^9/L)
  • C 反應蛋白升高
  • 影像學檢查提示闌尾結石
  • 影像學檢查提示闌尾直徑>1.1cm
  • 術前臨床表現提示可能闌尾破裂(肌衛和反跳痛)

究竟是否需要手術切除闌尾,什麼時候切除,這個問題大家不要糾結,每個孩子都不一樣,症狀體徵也不同,還是遵從看診醫生的意見,積極配合,相信每一位醫生都會選擇最優的方案,讓孩子少受點苦,早點恢復。

說這麼多,一句話,腹痛太難了,闌尾炎只是其中一個病。

切闌尾,對於大家來說,都普遍認為是個“小手術”,與心臟手術、開顱手術等複雜手術相比,確實簡單,但這只是相對的,任何手術在醫生眼中都需要認真、嚴謹的對待。

即使闌尾切除術,同樣有術後並發症,包括創口感染、腹盆腔膿腫、便秘、麻痺性腸梗阻、腸套疊、小腸梗阻和殘端闌尾炎等。

所以這個“小”手術不容小覷,需要好好對待。一般情況下,絕大多數孩子術後恢復效果棒棒噠。

有些家長總抱有這樣的幻想,急性闌尾炎能不能不治療,我自己隨便吃點藥或者抗一抗呢?我可以鄭重的告訴你,不可以,不能諱疾忌醫,這樣的想法會延誤病情,最後受傷的總是孩子。

那如何預防闌尾炎呢?

咱們前面學習了引起闌尾發炎的病因,例如糞石、不消化食物等嵌頓,那麼就好辦了,針對誘因去預防。

除解剖先天因素外,咱們多注意合理飲食,選擇容易消化吸收的食物;養成良好的排便習慣,教育孩子不要憋便,預防便秘;不亂吃東西,尤其小玩具等異物,容易引起消化道梗阻。

其他引起腹痛的疾病,如果大家感興趣,咱們再科普。

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