維生素D缺乏性佝僂病|維生素D要怎麼補充?

自從新冠疫情出現以來,全球各國都開啟了不同程度的封鎖措施。

封鎖限制了大家外出活動,而疫情讓大家外出的動力減弱。除了肉眼可見的對經濟和生活帶來的影響,還可能對人的健康造成影響。

今天跟大家分享的案例就跟發生在斯里蘭卡的新冠疫情和維生素D有關。

一個維生素D 缺乏性佝僂病孩子

這是一個18 個月大的男孩,在2020 年12 月下旬出現羅圈腿。

他和母親住在一個城市的公寓內,屬於低收入家庭。媽媽說,由於疫情原因,孩子從2020 年3 月中旬就限制在家中了,她一直很擔心孩子的羅圈腿,但考慮到國家嚴格的封鎖措施,就延遲就醫了。

孩子母親是一名家庭主婦,很少外出,也不服用維生素D 補充劑。這個孩子足月出生,完全母乳喂養到6 個月,為期7 天的食譜評估顯示維生素D 攝入量不足,孩子沒有吃過魚,也很少吃強化食品或牛奶。

進一步檢查發現,孩子的發育里程碑正常,各項參數在正常範圍內(體重10.2 公斤、身長73cm、頭圍43cm),身高在父母身高的中位數範圍,孩子很機靈調皮。不過,身上有幾處骨骼問題:哈里森溝、手腕和腳踝變寬、腿彎曲。而他的頭部形狀和脊柱則正常。

(哈里森溝,圖片來源 https://www.statpearls.com

血生化分析顯示,血清矯正鈣,2.48mmol/L;磷,3.2mg/dl;鹼性磷酸酶,863.9U/L;25-OH- 維生素D,8ng/ml;血清甲狀旁腺激素(PTH)水平較高,126.5pg/ml。肝酶(天冬氨酸轉移酶、丙氨酸轉氨酶和γ- 谷氨酰轉肽酶)水平和腎功能檢查結果均在正常範圍。這個孩子鈣、磷都不低,但是25 -OH- 維生素d低,鹼性磷酸酶高,所以是維生素D缺乏性佝僂病的特徵

孩子母親也做了檢查,母親血清25-OH- 維生素D 水平為12.4 ng/mL (正常下限為30ng/ml),PTH 水平為174.9 pg/mL (正常值是<70pg/ml)

(6月-2歲兒童正常參考值,圖源:整理自衛健委文件&uptodate)

此外,孩子表現出缺鐵的跡象,全血細胞計數顯示如下:白細胞計數,12.02×10 9 /L;血紅蛋白,11.3 g/dL;平均細胞體積,70.3 fL;平均細胞血紅蛋白含量,23.4 pg;平均紅細胞血紅蛋白濃度,33.3 g/dL;血小板計數,523× 109 /L;紅細胞分佈寬度,17.1%。

他的鐵儲備低(鐵蛋白,4.58 ng/mL;鐵,4.4 µ mol/L;總鐵結合能力,70%;轉鐵蛋白飽和度,6.28%)。

放射學評估顯示橈骨遠端、脛骨和腓骨遠端和近端以及股骨遠端出現翹彎、磨損、和變寬。

(參考文獻[1]

根據臨床、生化和影像的結果,孩子最終確診為維生素D 缺乏性佝僂病和缺鐵,給予2000IU 的維生素D3、500mg 口服鈣和60mg 硫酸亞鐵進行治療,孩子母親則轉診給內分泌科醫生,並同時給予維生素D 和鈣治療。

佝僂病是個什麼病?怎麼引起的?

我們知道骨的正常生長及礦化需要足夠的鈣和磷,如果礦化不足就會導致佝僂病和/或骨軟化症。人體骨骼那麼多,表現最突出的部位是前臂遠端、膝關節和肋骨結合部,這些部位的骨生長快速,對鈣和磷的需求比較大。

通常來說,低鈣性佝僂病由鈣缺乏導致,而鈣缺乏通常又是由於維生素D 攝入不足或代謝障礙所致[2-3]

案例中的這個孩子,沒有服用補充劑;膳食維生素D 攝入量很低;孩子母親自己也缺乏補充;疫情又限制了戶外活動和陽光照射,關在家裡的9 個多月,孩子陽光照射明顯不足,多重原因引起孩子出現維生素缺乏性佝僂病。

佝僂病本質上是骨骼生長未能礦化,臨床診斷取決於病史、臨床表現、X 光結果和生化分析。

(左圖:正常骨骼;右圖:佝僂病)

佝僂病表現為骨骼畸形、身材矮小,嬰兒早期還可以見到顱骨軟化。此外,還可以觀察到囟門延遲閉合。在較大齡的兒童中,可能會發現手腕和腳踝變寬、羅圈腿或膝蓋彎曲。另有運動發育遲緩、張力減退和易怒等非骨骼特徵表現。

一般情況下,維生素D 嚴重缺乏引起的佝僂病和骨軟化症比較少見,但自從疫情以後,佝僂病的發病率有所上升,究其原因,可能是疫情帶來的生活方式的改變,特別是在城市的影響更大,從案例可以看到,不僅僅是小孩,大人也會受影響,因此,值得大家重視。

維生素D 要怎麼補充?

在不攝入補充劑的情況下,人所需要的維生素D 主要有2 個來源,一個是皮膚暴露於紫外線(UVB)下合成的,一個是從食物中獲取。

曬太陽是主要來源,但產量受暴露在陽光下的時間、一天中的時間、季節、服裝、防曬霜的使用、年齡等多重因素影響,而且日曬造成的色素沉積、曬傷等健康問題也不容忽視。至於食物來源的維生素D 那就比較少啦,主要有魚類、強化乳製品、穀物、蛋黃等。

考慮到兩種「補充」維生素D 的方式比較低效和不可控,我們一般推薦使用維生素D 補充劑。

對於1 歲以下的嬰幼兒,推薦每天400IU;1-18 歲兒童和70 歲及以下成人,推薦每天600IU;71 歲及以上成人,每天800IU;妊娠期及哺乳期女性,推薦每天600IU,其他高危人群,可能還需要更高的攝入量[4]

隔離期間趴陽台曬太陽可以嗎?要不要測一下維生素D 水平?

疫情期間,可能有家長買不到維生素D,可不可以通過曬太陽補充呢?

不建議這麼做,雖然曬太陽確實可以合成身體所需要的維生素D,但畢竟還是存在增加曬傷、皮膚老化、皮膚癌的的風險,所以大家還是通過補充劑補充維生素D 吧,出門注意防曬。當然,平時偶爾被曬到也沒什麼問題。

那要不要給孩子和自己測一測看看缺不缺維生素D 呢?

這就需要看情況。目前認為兒童維生素缺乏的正常下限是20ng/ml,成人的正常下限是30ng/ml,對於規律補充維生素D 的孩子、攝入強化維生素D 食物的孩子、有一定日照保證的人群,一般不需要去檢測25-OH- 維生素D 水平。

但如果存在維生素D 攝入不足、臨床懷疑佝僂病、或反復出現輕微外傷骨折等問題的人群,則有必要進行維生素D 缺乏的篩查。

總體來說,在新冠病毒大流行期間,維生素D 越來越成為一個公共衛生問題,居家隔離的人群存在缺乏風險,全副包裝的一線工作人員更是容易缺乏[5-7]

我們要應對疫情,也要應對因疫情帶來的衍生問題,提前儲備維生素D 這樣的剛需物資有很現實的健康意義,大家多保重~