woman suffering from a stomach pain

孩子有一種腹痛,叫腸系膜淋巴結炎!

導讀

上次說完孩子腹痛,有很多家長留言說想看看腸系膜淋巴結炎的科普。

我曾說過腹痛是外科一個很棘手的症狀,病因太多,迷惑性太強,面對每一個腹痛的孩子,都需要謹慎小心的對待,今天我們講到的腸系膜淋巴結炎也是腹痛的一個常見原因,而且和闌尾炎很容易混淆。

很多腹痛的寶寶,到了醫院就會進行超聲檢查,其中不少會查出「腸系膜淋巴結腫大」,於是就被告知可能是這個病,那什麼是腸系膜淋巴結炎呢,家長以為腹腔裡長“瘤子”,以至於很擔心,經常憂心忡忡跑到外科來就診諮詢,今天我們就來聊聊這個問題。

腸系膜為什麼有淋巴結,它在哪裡,又為什麼會腫大?

說到淋巴結,想必大家對於頸部、耳後、枕部等區域的淺表淋巴結很熟悉,就是那種位於皮下黃豆大小的,邊界較清楚的,質地柔韌,可適當推動的小疙瘩,有大小變化的特點。

頸部淺表淋巴結 

那些都是孩子體表的淋巴結,是我們的免疫器官。而除了這些位於淺表的淋巴結,我們體內臟器周圍也有一些類似的淋巴結,這裡提到的腸系膜淋巴結就屬於這一類,主要分佈在迴腸末端和迴盲部

腸系膜淋巴結

腸系膜淋巴結和淺表淋巴結一樣有著重要的免疫功能,當機體被病毒、細菌感染或接觸致敏源等情況發生時,就會增大。當這些誘因消除時,它又會縮回去。

隨著醫療技術的進步,超聲檢查幾乎每個醫院都可以開展,而且價廉物美,因此隨著它在臨床中的應用,逐漸腸系膜淋巴結腫大的情況越來越多被發現[1]。那麼孩子檢查發現腸系膜淋巴結腫大,是不是就是腸系膜淋巴結炎呢?

孩子的哪些表現,要懷疑腸系膜淋巴結炎?

腸系膜淋巴結炎是指腸系膜淋巴結的炎性疾病,它的病因包括病毒性和細菌性胃腸炎(如,小腸結腸炎耶爾森菌)、炎症性腸病和淋巴瘤等;病毒感染最常見[2]。臨床表現為急性或慢性腹痛。

因為腸系膜淋巴結通常位於右下腹,所以腸系膜淋巴結炎有時類似闌尾炎和腸套疊[3]

這個病的臨床症狀無特異性,表現各種各樣,有發熱、腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉或便秘等症狀,而且腹痛部位不固定,以右下腹最多見,也可見於臍周、上腹和左下腹部。

腹痛性質不一,多為間歇性陣發性腹痛,部分為持續性腹痛,隱痛為主,腹痛程度多不劇烈,但疼痛劇烈者易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結石等疾病混淆。

當按壓孩子腹部時會發現,孩子不能準確描述腹痛位置,時而右下腹,時而腹部其他部位,尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者很容易與急性闌尾炎混淆而被誤診。部分患兒還常有咽部充血、扁桃體大、頸部淋巴結大等。

腸系膜淋巴結腫大+腹痛就是腸系膜淋巴結炎嗎?

當孩子有腹痛,超聲提示腸系膜淋巴結腫大,那麼是否可以診斷腸系膜淋巴結炎呢?

確實腹部超聲能夠清晰顯示淋巴結,可為臨床診斷及隨訪觀察提供安全可靠的依據,因此公認可作為腸系膜淋巴結炎檢查的首選方法

(腸系膜淋巴結炎,圖片來源:www.omicsonline.org)

但是,對於腹痛的寶寶,想要診斷腸系膜淋巴結炎是有標準的,並不是單憑腹痛+淋巴結腫大就能診斷。目前國內對腸系膜淋巴結炎常用的臨床診斷標準如下[4]

  1. 起病前有上呼吸道感染或腸道感染史;
  2. 主要症狀是發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘;
  3. 腹痛發作間歇期多數患兒感覺良好,常規的解痙、驅蟲、保護胃粘膜治療無效;
  4. 腹痛以右下腹及臍周多見,部位不固定;
  5. 白細胞計數正常或輕度升高;
  6. 腹部彩色多普勒超聲檢查證實。彩超診斷的標準為:在同一區域腸系膜上探及2個以上淋巴結迴聲,並且長軸直徑>10mm或短軸直徑>5mm,或淋巴結成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富者即視為淋巴結大[5]
    這裡額外補充一下,國外的資料提示新的放射學標準認為在腹痛兒童中,腹腔淋巴結至少一個腫大,且其最短軸超過8mm或者更大,才可能意味著腸系膜淋巴結炎[1],相比較與國內有不同,與人種差異也有關。

另外,還需要注意,在上述標準中,腸系膜淋巴結炎的主要症狀是發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘,但這些症狀同樣可以出現在其它疾病上。萬不可找到淋巴結就急著扣上“腸系膜淋巴結炎”的帽子,而忽略了一些重要的鑑別診斷。

尤其對於兒童而言。孩子往往不能準確描述腹痛位置,時而右下腹,時而腹部其他部位,尤其臍周。有時右下腹壓痛伴有反跳痛及肌緊張者,這時一定要與急性闌尾炎鑑別,不要誤診[5]

此外,腸系膜淋巴結炎引起的,多為間歇性陣發性腹痛,部分為持續性腹痛。腹痛性質以隱痛為主,程度多不劇烈,但也有疼痛劇烈者,容易與腸痙攣、闌尾炎以及輸尿管結石等疾病混淆。這時動態觀察病情變化,連續腹部查體很重要,然後排除了其他問題,才能診斷腸系膜淋巴結炎。

總之,腸系膜淋巴結炎的臨床症狀無特異性,表現各種各樣,需要小心診斷,不要簡單套公式,做加法。如果考慮診斷腸系膜淋巴結炎,那麼究竟是否需要輸液,使用抗生素呢?

腸系膜淋巴結炎需要抗生素治療?

臨床上,有很多醫生會給診斷腸系膜淋巴結炎的患兒處方抗生素。

但其實,急性腸系膜淋巴結炎是自限性疾病,治療採用支持治療,包括疼痛治療和充分補液[6]

一般門診給予口服止疼藥物(美林、泰諾林等)治療即可,對腹痛劇烈、嘔吐、腹瀉嚴重、不能進食者可適當靜脈補液預防脫水、電解質紊亂等並發症,必要時住院治療。

對明確細菌感染的患兒可採用抗生素治療,切忌不可隨便口服抗生素。

腸系膜淋巴結常見問題解答

1.腸系膜淋巴結每個娃都有嗎?

淋巴結是人體正常的免疫器官之一,有淺表和深部之分,就類似體表頸部分佈的淺表淋巴結一樣,兒童腸系膜本身就存在豐富的淋巴結,尤其是迴腸末端及迴盲部是淋巴結分佈的主要部位之一。

同時,兒童時期是淋巴系統增殖的活躍時期,所以健康兒童腹部超聲檢查是可以見到腸系膜淋巴結的。

所以見到這樣的結果,不要大驚小怪,通常其淋巴結最大長徑一般小於1.0 cm,如果超過了,就多問幾個“為什麼”。

2.腸系膜淋巴結腫大的原因是什麼?

兒童腸系膜淋巴結腫大最常見的原因為反應性增生,常見於腸道及腸道外疾病或感染等,以及外界刺激如各種過敏源等。

當原發疾病控制、外界刺激因素消除後,這種腸系膜淋巴結的反應性增大就會逐漸恢復正常,和體表淋巴結一樣,因此,這種淋巴結表現是可逆性的,也是臨床上最常見的淋巴結腫大原因。

3.腸系膜淋巴結腫大的標準是什麼?

不僅國內外標準不同[1,5,8,9],而且目前國內也尚無統一的診斷標準,爭論很大,多數醫生認為在同一區域腸系膜上探及2個以上淋巴結迴聲,並且長軸直徑>10mm或短軸直徑>5mm ,或淋巴結成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結內血流信號豐富者即視為淋巴結大[5]

這是超聲科醫生和臨床醫生的事情,我們不參與,只要知道超聲結果上面寫著是否增大就可以。

4.腸系膜淋巴結炎的診斷標準是什麼?

腸系膜淋巴結炎的診斷需滿足以下條件:

①具有腸系膜淋巴結炎的臨床表現(發熱、腹痛、噁心嘔吐等);

②影像學檢查有淋巴結腫大的證據;

③發病前多有上呼吸道感染病史,血常規檢查可見白細胞計數正常或輕度升高,排除其他引起腸系膜淋巴結腫大的疾病如兒科常見的闌尾炎、腸套疊及其他少見疾病如淋巴瘤等。

由此可見,腸系膜淋巴結腫大與腸系膜淋巴結炎絕對不是同一概念,也就是說腸系膜淋巴結腫大不一定就是腸系膜淋巴結炎,還需要結合孩子的具體病史、體徵等多因素分析考慮,絕對不是簡單相加那麼簡單。

5.診斷腸系膜淋巴結炎後都需要抗菌藥治療嗎?

由於腸系膜淋巴結炎是非特異性炎症,病情具有自限性,多數由病毒感染引起,如柯薩奇病毒等,而由細菌感染引起者實際較少,故是否使用抗菌藥需依據具體病情確定。

如果有細菌性感染的明確依據可以考慮抗菌藥治療,但對大部分病毒性感染患兒是無需使用抗菌藥治療的。

6.如何對腸系膜淋巴結炎進行鑑別診斷?

與其他疾病鑑別診斷的思路一般首先考慮與常見病鑑別,如前文提到的闌尾炎、腸套疊,還有過敏性紫癜(IgA 血管炎)等。

其次,引起腸系膜淋巴結腫大的其它少見病因也不容忽視,如淋巴瘤、腸結核等。臨床上很多闌尾炎、腸套疊等急腹症孩子誤診為腸系膜淋巴結炎導致嚴重後果的,也有淋巴瘤、腸結核等相對少見疾病誤診為腸系膜淋巴結炎的慘痛教訓,需謹慎再謹慎。所以這個腹痛真的是太複雜了,處理起來很棘手。

對於診斷腸系膜淋巴結炎的患兒,經過規範的治療以後復查腸系膜淋巴結沒有明顯好轉,需要重新評估診斷是否正確,是否存在尚未發現的引起淋巴結腫大的原發病因,除了需要尋找腸道病變外,腸道外疾病引起淋巴結腫大也需引起重視。

好啦,這次的科普內容就結束,希望大家對腸系膜淋巴結腫大有了一定認識。

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