半數以上女性都會患上的子宮肌瘤,竟讓她差點丟了命

我們介紹了經痛、盆腔炎、子宮內膜異位症、產後疼痛等女性高發的疼痛性問題,今天再講一個子宮肌瘤,希望大家不要遇到,但需要重視。

一位女士突然下腹痛

一位48 歲的女士因為月經第一天突然出現下腹痛來到醫院。

女性、月經第一天、下腹痛。看到這幾個關鍵詞,您的第一反應會是什麼疾病?經痛對不對?

大多數成年女性都有過經痛的經歷,醫生的第一反應也會是這個診斷,但很快就會否定掉。活了48 年,眼看著就快到絕經期了,突然出現痛到需要去醫院的經痛合理嗎?不合理。

原發性經痛大多在青春期出現,會隨著年齡增長和分娩經歷有所改善[1],這是一位生育過兩個孩子的年長女性,不應該在48 歲突然出現原發性經痛。而子宮腺肌病、子宮內膜異位症等引起的繼發性經痛則一般有清晰的既往病史,且多會逐漸加重。結合病史,她的情況並不符合經痛的特徵。

更重要的是,這位女士有兩項生命體徵的指標出現了明顯的異常:心率104 次/分(成年人正常值60~100 次/分),血壓81/51mmHg(成年人正常值100~120/60~80mmHg)。

生命體徵一般指體溫、脈搏、呼吸、血壓這四大項,反映的是一個人最基本的生命特徵和疾病的危重程度,無論哪一項明顯異常都可能意味著重大危險。此人同時存在心動過速和低血壓,這分明是休克的表現!

在評估休克病人的情況時,醫生有一個粗略的初步估算方法:休克指數。休克指數=脈率÷收縮壓,正常值應該是0.5 左右,結果等於1 時意味著有1000ml 左右的失血量,數值越大,可能的失血量就越多。

這位患者心率104 次/分,收縮壓81/mmHg,不用說,肯定超過1 了。醫生再給她緊急查血,血紅蛋白只有56g/L(成年女性正常值110~150g/L),顯然有大量的失血!但月經量通常只有幾十毫升的出血,那這至少1000ml 的大量失血出到哪裡去了?別忘了這是個急性腹痛的病人,那麼出血最可能在她的腹腔裡!

女性腹腔出血導致急性腹痛,婦科領域最常見的有兩種疾病:一是黃體破裂,二是異位妊娠破裂(也就是俗稱的宮外孕)。

黃體是卵泡排卵後剩下的一團具有內分泌功能的細胞團,不懷孕的話一般只能維持兩個星期就會萎縮掉。

黃體分泌的激素能維持子宮內膜的穩定,黃體一萎縮,子宮內膜失去激素支持,就會剝脫出血,這就是月經來潮。

那麼,既然來月經的時候黃體必然已經萎縮了,而這位病人又在月經第一天,她就不可能是黃體破裂出血。因為新鮮的黃體才容易破裂,萎縮的黃體不會。就好像新鮮的葡萄容易磕碰壞,而葡萄乾不容易一樣。

既然不是黃體破裂,那麼宮外孕?胚胎如果沒長在宮腔內,而是長在了別的任何地方,都叫做異位妊娠也就是宮外孕。諸多異位妊娠中,以輸卵管妊娠最為常見,胚胎在那狹小的管腔野蠻生長,一般會有兩種結局,要么發育不良自行流產,要么發育成功撐破輸卵管。

而且,也不能以為懷孕了就不會來月經。宮外孕的胚胎髮育不良,有時候會讓子宮內膜受激素波動的影響而出血,出現假月經。

但無論如何,只要懷孕了,胚胎細胞分泌的特徵性激素β-HCG 必然呈陽性。醫生當然不會忘記給她檢測一下,然而結果卻令人非常困惑:尿妊娠試驗陰性。

子宮上,有一個11 厘米的巨大病灶

既不是黃體破裂又不是宮外孕,那會是什麼原因導致的出血和腹痛呢?

病人的情況不允許醫生把時間浪費在猜測上,於是醫生又為她做了腹部增強CT。增強CT 可以幫助醫生看清腹部的髒器結構和出血位置,這下,醫生終於找到了病灶所在:子宮上,一個11 厘米的巨大肌瘤正在持續滲血

不需要絲毫猶豫,醫生立刻為她進行急診手術,手術過程順利,術後這位女士也很快恢復了健康,病理檢查就是普通的子宮肌瘤,沒有其它異常[2]

子宮肌瘤出血是非常罕見的情況,客觀上增加了術前診斷的難度,因為醫生判斷病情總要先把常見疾病過一遍,而不能一上來就猜測罕見情況。至於出血的原因,醫生猜測是月經期的局部充血導致的血管充盈破裂[2]

雖然子宮肌瘤出血很罕見,子宮肌瘤本身卻是很常見,常見到超過半數的人會在體檢中發現子宮肌瘤的存在[3]。所以您大概也能猜到,這個疾病如此普遍,而女性平均年齡並沒有因此顯著降低,人類暫時似乎也沒有表現出滅絕的趨勢,是不是說明這個疾病並不那麼「致命」?確實如此。

子宮肌瘤是一種相對來說非常溫和的良性腫瘤,它們生長緩慢,多數時候都長成獨立或互相融合的圓球,很少侵襲周圍組織或發生遠處轉移,發生惡性病變的風險也極低,所產生的最大危害就是它的存在本身帶來的危害。

子宮肌瘤是子宮肌層的異常肌細胞形成的腫瘤,所以可能發生於肌層的任何位置,可以小到沒有存在感,也可以大到非常有存在感,如果突出於表面,往前可以壓迫膀胱導致尿頻、尿不盡等膀胱症狀;往後可以壓迫直腸導致便秘。

如果向內部突出,導致宮腔變形,可以讓月經增多、經期延長,進而導致貧血。也可以通過影響胚胎的著床、發育等導致不孕、流產和早產。

子宮肌瘤受身體內雌孕激素的影響,所以在孕期這種雌孕激素水平大幅波動的狀態下,子宮肌瘤有時也會“作妖”發生紅色樣變,導致突發的劇烈疼痛。另外,過大的子宮肌瘤還能壓迫子宮和盆腔,導致經痛、性生活疼痛等。

目前的常用治療方法

大家都知道,治病既要治標也要治本。就比如說,如果子宮肌瘤導致貧血,只補血是不夠的,還要把子宮肌瘤也處理掉,才能從源頭解決問題。

所以,只要子宮肌瘤導致了不良症狀、有產生不良後果的風險,或者長勢不對勁有惡變的可能,就要針對其進行治療

治療的方法針對不同的情況分成很多種。最簡單粗暴也是最有效的方法就是手術切除,根據肌瘤的大小、部位又可分為直接開腹切除、腹腔鏡切除、宮腔鏡切除等手術方式。手術部位根據肌瘤的生長情況、將來的生育需求等具體因素,還分為肌瘤挖除術、和子宮切除術。

如果害怕手術創傷,又確實需要手術治療過大的肌瘤,還有一種相對比較貴的方法是超聲消融法。基本原理是將超聲能量定點聚集在子宮肌瘤上,讓肌瘤組織高溫壞死,然後被周圍的正常組織分解吸收掉。

如果肌瘤帶來的麻煩只是月經增多,並沒有其它問題,也不一定必須手術切除,還可以在減少出血的思路上想辦法,比如使用能減少出血量的避孕藥劑(如復方口服短效避孕藥)、口服止血藥物等。如果遠期也沒有生育需求,藥物效果又不好,採用子宮內膜消融術破壞子宮內膜也是備選方案之一。

子宮肌瘤受雌孕激素的影響,這意味著它們往往在青春期雌孕激素水平上升後發生,在絕經後雌孕激素水平下降後自行萎縮甚至消失。所以如果已經近絕經期,子宮肌瘤的症狀在能承受的範圍內,就可以暫且觀望,等待絕經後自行好轉。或者使用抑制雌孕激素的藥物(GnRH 類似物)、介入治療減少肌瘤血供等方法幫助平穩過渡到絕經期。

如果沒有任何不適症狀,也沒有影響妊娠的潛在風險,那麼子宮肌瘤只要定期復查即可。強行治療一個不搗亂的子宮肌瘤,收益可能會遠小於治療過程中受到的損傷。

總結

總的來說,子宮肌瘤的治療方案既要考慮肌瘤的實際情況,也要尊重患者本人的治療需求和對創傷的預期,還要權衡治療手段的風險和收益。

比起疾病本身,醫患雙方的溝通或許要復雜得多,也重要得多

話說回來,其實早在商朝末年就開展過子宮肌瘤的病理檢查了。當時有一位軍官的妻子罹患帶蒂黏膜下子宮肌瘤三年,腹部增大如懷孕。後來肌瘤蒂部壞死脫落,肌瘤被排出體外。軍官用佩劍將肌瘤剖開進行巨檢,哦豁,是哪吒。

一個冷門的醫學史小知識,分享給大家。

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