一文介紹低血鈉症,嚴重者可能永久性神經系統受損!

低血鈉症是臨床最常見的電解質紊亂,經常是精氨酸抗利尿激素分泌過多和水腫性疾疾病的結果,它能明顯增加病死率,並使病程複雜化。

低血鈉症(hyponatremia)是指血清鈉濃度<135 mmol/L的一種病理生理狀態,體內總鈉量可正常、增高或降低。

臨床上通過血鈉的測定不難發現低鈉血症,但單純的補鈉治療有時並不能使血鈉水平完全恢復正常,應積極尋找低鈉血症的病因,才能有效地糾正低鈉血症。

問診要點

1.注意詳細詢問誘發因素

  • 有無噁心、嘔吐、胃腸造瘻、減壓等喪失大量體液,使有效血容量減少,ADH繼發性分泌增多,造成稀釋性低血鈉;
  • 心、肝、腎疾病所致水瀦留;
  • 使用利尿劑特別是噻嗪類利尿劑造成電解質丟失。
  • 有無嚴重肺部疾病,包括腫瘤、結核、炎症或結節病,腦膜炎、腦炎、腫瘤、創傷、卒中等病因,使ADH旁分泌(SIADH);
  • 內分泌異常疾病,如甲減、腎上腺功能不全也可引起ADH過多分泌。

2.低血鈉症的表現

大多數(2/3)病人可不出現症狀,僅在化驗時發現。臨床症狀與低鈉程度密切相關。

血鈉<125 mmol/L時出現噁心不適,115~120 mmol/L時出現頭痛、乏力、感覺遲鈍等,進一步下降可出現抽搐、昏迷。

3.有無精神分裂症、嚴重高脂血症、糖尿病、酒精中毒等。

4.有無煙酒嗜好

如有注意詢問時間、量多少。是否嚴格限制鈉攝入。

5.家族性高脂血症、糖尿病、甲減、精神分裂症病史。

低血鈉症症狀

  • 注意脈搏、血壓、皮膚粘膜、神經系統體徵以及原發病體徵。如皮膚鬆弛、蒼白、冰涼、彈性減退;
  • 脈搏細速、血壓不穩、體位性低血壓、或收縮壓降至90 mmHg以下、脈壓減小;
  • 減反射減弱或消失,出現木僵、甚至驚厥、昏迷、病理徵陽性。

進一步檢查

1.電解質、血糖

2.血滲透壓

低鈉血症患者首先應該查血滲透濃度水平,因為並非所有的低鈉血症患者均存在低滲透濃度的現象。

雖然血滲透濃度主要由晶體滲透濃度構成,但如果血液中的其他滲透性物質,如葡萄糖、三酰甘油甚至M蛋白等明顯增多時,血容量也會相應增加,而血鈉水平則相對下降。

大約血糖每升高5.6mmol/L,血鈉下降約1.6 mmol/L。但這時患者的血滲透濃度並沒有明顯變化,稱為假性低鈉血症。

3.尿滲透壓

尿滲透濃度和血滲透濃度若除外了假性低鈉血症,則應該行尿滲透濃度檢查。

因為當血滲透濃度降低時,生理狀態下,尿滲透濃度也應該降低,常需降至100mmol/L以下。這可見於大量飲用低滲液體或胃腸道、第三間隙、汗液等腎外失鈉的情況。

但若尿滲透濃度增高,則應該考慮尿滲透濃度增高是血滲透濃度降低的原因。

4.體液容量的判斷

尿滲透濃度增高僅提示在低血鈉狀態下,腎臟仍在排鈉,並不能提示機體內鈉的總含量。

而機體鈉的總含量和容量的多少大致相當,因此,低鈉血症可以按照容量狀態分為低容量、等容量和高容量。

容量的判斷是一個綜合的判斷過程,可以通過患者的生命體徵、體位性低血壓、頸靜脈壓力、皮膚彈性、黏膜乾燥程度、水腫等臨床表現,尿素氮肌酐比值(BUN/CR)以及補液試驗有助於判斷機體的容量狀態。

5.尿鈉測定

尿鈉>30 mOsm/L,尿滲透壓>血滲透壓,尿鈉+尿鉀>血鈉,多為腎性失鈉。非腎性失鈉時尿鈉減少或測不到。

6. 24小時尿17-羥和皮質醇節律測定

有助於診斷腎上腺皮質功能減退。

7.甲狀腺功能檢查可明確甲減診斷

8.醛固酮、腎素水平測定

9.其他

心電圖、彩超、心鈉素、心、肝、腎功能檢測可發現相關病變。

診斷與鑑別診斷

1.診斷

根據病史、臨床表現和必要的實驗室檢查,一般可作出診斷,並須作​​出以下判斷:

  1. 低鈉血症的病因和程度;
  2. 有效循環血容量和心、肝、腎功能狀態;
  3. 血漿滲透壓。

2.低血鈉症的病因及分類

(1)缺鈉性低鈉血症

主要在體液丟失時(如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑)失鈉,並伴有水的丟失,但失鈉多於失水,從而引起低滲性失水;腦外傷所致腦耗鹽綜合徵(CSWS);慢性腎上腺功能減退、嚴格限制鈉鹽攝入等亦可引起。

(2)稀釋性低血鈉症

水鈉在體內瀦留,但水多於鈉,總體鈉可以正常或有增加。

常見於腎排水功能不良、慢性心力衰竭、腎病綜合徵等。

精神性煩渴,雖然病人的腎排水功能正常,但因攝入水過多來不及排出而發生低鈉血症。

抗利尿激素不適當分泌綜合徵(SIADH),病因有腫瘤、中樞神經系統疾病、藥物、肺炎等肺部良性疾病以及術後、顱腦外傷等其他原因,應注意腦外傷所致SIADH與CSWS區別。

  1. SIADH血漿中抗利尿激素濃度增高引起水瀦留及稀釋性低鈉血症。SIADH應符合以下診斷的主要指標:有效血漿滲透濃度降低(<275 mmol/L);尿滲透濃度增加(低滲時>100 mmol/L);尿鈉增加(正常鈉水攝入量時>40 mmol/L);
  2. CSWS,過度利鈉、利尿導致低鈉血症及負鈉平衡,而抗利尿激素和醛固酮分泌正常。SIADH是引起低鈉血症最常見的原因。SIADH各種病因中肺癌最常見,如低鈉為首發症狀易造成誤診。甲狀腺、腎上腺皮質功能紊亂時所致的低鈉血症,其原因部分由於稀釋,部分由於鈉的丟失,而以前者為主要。高血糖或使用甘露醇等時細胞外液呈高滲,使細胞內水移向細胞外,血鈉可被稀釋。

(3)假性低血鈉症

高脂血症、高蛋白血症、大量飲酒。

治療

當低鈉血症患者檢測血鈉水平<115mmol/L,並出現明顯中樞神經系統症狀(嗜睡、呼吸抑制、驚厥等)時,應緊急治療,提高血鈉水平。但是血鈉糾正速度不宜過快,因為血鈉上升過快容易發生滲透型脫髓鞘綜合徵。

因此,第1個24小時內血鈉升高幅度不能超過10mmol/L,48小時內不超過18 mmol/L。

1.缺鈉性低血鈉症

處方(選擇下列一種或多種)

  • 0.9%氯化鈉注射液1000 ml iv drip
  • 5%葡萄糖氯化鈉注射液1000 ml iv drip
  • 3%氯化鈉注射液300 ml iv drip

用藥說明:缺鈉性低鈉血症應補鈉補水,根據公式得出應補氯化鈉克數和水量,可按血容量情況,脫水明顯則以生理鹽水補充,脫水輕可部分予以3%鹽水。

2.稀釋性低血鈉症治療

處方(選擇下列一種或多種)

  • 3%氯化鈉注射液250 ml iv drip qd
  • 0.9%氯化鈉注射液1500 ml iv drip qd
  • 速尿20 mg iv drip qd

用藥說明:稀釋性低鈉血症應限水入量,對血鈉<110 mmol/L可危及生命。應用3%鹽水不宜過多,100~300 ml/d,因其可促使ADH分泌加重病情,同時合用袢利尿劑-速尿,能防止補高滲鹽水加重心衰,同時合用速尿加強排水有利於提高血鈉濃度。

3.假性低血鈉症治療

應按引起的原發病因治療。

處方:5%葡萄糖氯化鈉注射液1000 ml iv drip qd

4.托伐普坦

托伐普坦可以特異性阻止腎小管水的重吸收而不影響鈉鹽代謝,對於現有的各種低鈉血症的治療方法,有很明顯的潛在優勢。

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